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1er Emprunteur

Civilité

Mme Melle M

Nom Prénom

(*)

Date de naissance

/ / (*)

Profession exacte

(*)

Avez-vous une activité quotidienne de manipulation et/ou déplacement d'objets/marchandise et/ou d'utilisation d'outils dangeureux ?

Non Oui

Nombre de kilomètres à titre professionnel par an ?

moins de 15000 kms de 15 à 30000 kms Plus de 30000 kms

Statut

Salarié non cadre Salarié cadre ou assimilé cadre Fonctionnaire Travailleur non salarié Autre

Etes-vous fumeur ?

Non Oui

Adresse

(*)

Code Postal - Ville

(*)

e-mail

(*)

Téléphone portable

(*)

Télephone fixe

2ème Emprunteur

Civilité

Nom Prénom

Date de naissance

/ /

Profession exacte

Avez-vous une activité quotidienne de manipulation et/ou déplacement d'objets/marchandise et/ou d'utilisation d'outils dangeureux ?

Non Oui

Nombre de kilomètres à titre professionnel par an ?

moins de 15000 kms de 15 à 30000 kms Plus de 30000 kms

Statut

Salarié non cadre Salarié cadre ou assimilé cadre Fonctionnaire Travailleur non salarié Autre

Etes-vous fumeur ?

Non Oui

Objet du (ou des) prêt(s)

Nature de prêts

Prêt immobilier Prêt professionnel Prêt personnel Crédit-bail

Si prêt immobilier

Résidence principale Résidence secondaire Investissement locatif Ré-étude assurance de prêt en cours

Type d'achat

Achat ancien Construction Achat sur plan VEFA

1er Prêt

Type de prêt

Amortissable simple Amortissable avec échéancier à palier Prêt Relais In Fine

Montant du prêt en euro

(*)

Durée du prêt en nombre de mois (différé d'amortissement compris)

(*)

Si différé d'amortissement, nombre de mois ?

Taux d'intérêt %

(*)

2ème Prêt

Type de prêt

Amortissable simple Amortissable avec échéancier à palier Prêt relais In Fine

Montant du prêt en euro

Durée du prêt en nombre de mois (différé d'amortissement compris)

Si différé d'amortissement, nombre de mois

Taux d'intérêt

3ème Prêt

Type de prêt

Amortissable simple Amortissable avec échénacier à palier Prêt relais In Fine

Montant du prêt en euro

Durée du prêt en nombre de mois (différé d'amortissement compris)

Si différé d'amortissement, nombre de mois

Taux d'intérêt

Garanties 1er Emprunteur

Quotité à assurer

Garanties d'assurances souhaitées

Décès/PTIA Décès/PTIA et IPT/ITT franchise 90 jours

Garanties 2ème Emprunteur

Quotité à assurer

Garanties d'assurances souhaitées

Décès/PTIA Décès/PTIA et IPT/ITT franchise 90 jours

Informations complémentaires

Nom de la banque prêteuse ou des banques susceptibles de prêter

(*)

Votre délai pour obtenir une réponse d'assurance ?

une semaine 15 jours un mois Plus d'un mois

Informations à caractère médical

Secret Médical :

Le candidat à l'assurance est pleinement informé qu’il doit communiquer ses données médicales sous pli fermé dans une enveloppe à l’attention du Médecin conseil de (ou des) l'assureur(s) sollicité(s). Dans le cas ou l’Assuré n’use pas de cette faculté, il certifie l’avoir fait délibérément et sans contrainte.

Si handicap ou risque aggravé de santé, concerne-t-il :

le 1er emprunteur le 2ème emprunteur les 2 emprunteurs Aucun

Des démarches d'assurances sont-elles déjà entreprises ?

Non Oui

Si oui, quelle est la réponse de l'assureur de votre banque (garanties, surprimes, tarif...) ?

Votre banque exige les garanties suivantes :

Décès seul Décès/PTIA Décès/PTIA et IPT/ITT Arrêt de travail

Message complémentaire

Informatique et libertés :

Loi du 6 janvier 1978 sur l'informatique et les libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 : Les informations personnelles vous concernant recueillies sur ce document sont nécessaires au traitement de votre dossier. Elles pourront être communiquées aux tiers intervenant dans la gestion de votre dossier. Vous pouvez accéder à vos données ou les rectifier en adressant une lettre accompagnée d'une copie d'un justificatif d'identité, à l'attention du cabinet CABIP Courtage d’Assurances des Biens Immobiliers et Professionnels, dont le siège se situe 14 rue de Moronval – 28100 DREUX, immatriculée au Registre du Commerce de DREUX – 28 -, sous le numéro de Siret 429 638 828 2002 B 11.

(*) = obligatoire

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