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 DEMANDE D'ETUDE MEDICALE & TARIFAIRE D'ASSURANCE DE PRETS



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Merci de bien vouloir renseigner tous les champs suivants, afin que nous puissions être plus efficace dans la rapidité et la qualité de notre réponse.

 1er Emprunteur



CivilitéMme  Melle  M  
Nom Prénom (*)
Date de naissance  /   /  (*)
Profession exacte (*)
Avez-vous une activité quotidienne de manipulation et/ou déplacement d'objets/marchandise et/ou d'utilisation d'outils dangeureux ?
Nombre de kilomètres à titre professionnel par an ?
Statut
Etes-vous fumeur ?
Adresse (*)
Code Postal - Ville (*)
e-mail (*)
Téléphone portable (*)
Télephone fixe

 2ème Emprunteur



Civilité
Nom Prénom
Date de naissance  /   / 
Profession exacte
Avez-vous une activité quotidienne de manipulation et/ou déplacement d'objets/marchandise et/ou d'utilisation d'outils dangeureux ?
Nombre de kilomètres à titre professionnel par an ?
Statut
Etes-vous fumeur ?

 Objet du (ou des) prêt(s)



Nature de prêtsPrêt immobilier  Prêt professionnel  Prêt personnel  Crédit-bail  
Si prêt immobilier
Type d'achatAchat ancien  Construction  Achat sur plan VEFA

  

 1er Prêt



Type de prêtAmortissable simple   Amortissable avec échéancier à palier  Prêt Relais  In Fine  
Montant du prêt en € (*)
Durée du prêt en nombre de mois (différé d'amortissement compris) (*)
Si différé d'amortissement, nombre de mois ?
Taux d'intérêt %

(*)

 2ème Prêt



Type de prêtAmortissable simple  Amortissable avec échéancier à palier   Prêt relais  In Fine  
Montant du prêt en €
Durée du prêt en nombre de mois (différé d'amortissement compris)
Si différé d'amortissement, nombre de mois
Taux d'intérêt €

 3ème Prêt



Type de prêtAmortissable simple  Amortissable avec échénacier à palier  Prêt relais  In Fine  
Montant du prêt en €
Durée du prêt en nombre de mois (différé d'amortissement compris)
Si différé d'amortissement, nombre de mois
Taux d'intérêt €

 Garanties 1er Emprunteur



Quotité à assurer
Garanties d'assurances souhaitées

 Garanties 2ème Emprunteur



Quotité à assurer
Garanties d'assurances souhaitées

 Informations complémentaires



Nom de la banque prêteuse ou des banques susceptibles de prêter (*)
Votre délai pour obtenir une réponse d'assurance ?

une semaine  15 jours  un mois  Plus d'un mois  

 Informations à caractère médical



Secret Médical :
 
Le candidat à l'assurance est pleinement informé qu’il doit communiquer ses données médicales sous pli fermé dans une enveloppe à l’attention du Médecin conseil de (ou des) l'assureur(s) sollicité(s). Dans le cas ou l’Assuré n’use pas de cette faculté, il certifie l’avoir fait délibérément et sans contrainte.


Si handicap ou risque aggravé de santé, concerne-t-il :
Des démarches d'assurances sont-elles déjà entreprises ?
Si oui, quelle est la réponse de l'assureur de votre banque (garanties, surprimes, tarif...) ? 
Votre banque exige les garanties suivantes :
Message complémentaire

Informatique et libertés : 
  
Loi du 6 janvier 1978 sur l'informatique et les libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 : Les informations personnelles vous concernant recueillies sur ce document sont nécessaires au traitement de votre dossier. Elles pourront être communiquées aux tiers intervenant dans la gestion de votre dossier. Vous pouvez accéder à vos données ou les rectifier en adressant une lettre accompagnée d'une copie d'un justificatif d'identité, à l'attention du cabinet CABIP Courtage d’Assurances des Biens Immobiliers et Professionnels, dont le siège se situe 14 rue de Moronval – 28100 DREUX, immatriculée au Registre du Commerce de DREUX – 28 -, sous le numéro de Siret 429 638 828 2002 B 11.




(*) = obligatoire
    
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